寒实结胸，无热证者，与三物（小陷胸汤），白散（亦可服）。~小￠税·宅~ ¨蕪!错~内!容/
【按语】在“无热证”之后，写“与三物（小陷胸汤）”，这里应该是“三物白散”，“小陷胸汤”这四个字，必定是传抄过程中的错误。桔梗、贝母、巴豆这三味药，颜色都是白色，符合“三物白散”的含义，药性温热且能攻下，与寒实结胸的病症机理相符；而小陷胸汤，其中的栝楼、黄连，都是寒性药物，怎么能用来治疗寒实结胸的病症呢？“亦可服”这三个字，也是多余的文字。
【注释】结胸证，如果身上没有明显发热，口不干燥口渴，那么就是没有热象的实证，也就是寒实结胸，此时应使用三物白散治疗。不过，这种病症脉象必然沉紧。如果脉象沉迟，或者出现三阴经的症状，那就不是寒实结胸所能相比的了，此时应当用枳实理中汤来治疗。
【集注】王肯堂说：热实结胸以及寒实结胸，《活人书》中不论寒热，都先用陷胸汤，若不痊愈则用枳实理中丸，往往能很快见效。
方有执说：这里的“寒”是针对水饮而言，水饮本来就是寒的，又感受水寒之邪，两种寒邪相互搏结，在胸中形成坚实之邪，所以说没有热证表现。
程知说：结胸有大小的区别，寒热的差异，不能一概使用芒硝、大黄等药。
郑重光说：水寒之邪在胸中结成实邪，那么心阳就会被阻隔，这绝非小事，使用三物白散来泻下寒邪、破除结聚，都是不得已而为之的方法。
三物白散方
桔梗（三分）、巴豆（一分，去掉皮和心，炒至黑色，研磨成脂膏状）、贝母（三分）
将以上三味药研成粉末，放入巴豆，再在臼中杵捣均匀，用米汤送服。身体强壮的人服用半钱匕，身体虚弱的人酌情减量。病在膈上的，服药后必定呕吐；病在膈下的，服药后必定泄泻。如果服药后不泄泻，就喝一杯热粥；如果泄泻不止，就喝一杯冷粥。
【方解】这个方剂，是治疗寒实水结胸证的极为峻猛的药物。以巴豆为君药，其味极辛、性极烈，能够攻逐寒邪、祛除水饮，如同破关夺门一般，药力所到之处，病邪无不破除。以贝母为佐药，能解开胸部的结聚。以桔梗为使药，就像船桨一样，载着巴豆搜逐胸中之邪，使其全部清除干净。病在膈上的会呕吐，病在膈下的会泄泻。然而，如果只知道一味用毒性药物攻邪，而不考虑患者体质强弱，很少能有好的后续效果。所以身体虚弱的人要减少药量，服药后不泄泻就喝热粥，泄泻过度就喝冷粥。这是因为巴豆性热，遇到热就会增强药力而促使泄泻，遇到冷就会减弱药力而使泄泻停止。不用水而用粥送服，是借助谷物之气来保护胃气。
伤寒病已经十多天，热邪结聚在里，如果又出现往来寒热的症状，应当用大柴胡汤治疗。如果只是结胸，没有明显的大热，这是水邪结聚在胸胁，仅头部微微出汗的，应当用大陷胸汤主治。`精·武*暁/税?蛧^ ·勉′沸?越,毒+
【注释】伤寒病十多天，热邪结聚在里，如果出现胸胁部胀满坚硬，这是结胸证。如今胸胁部不胀满坚硬，又出现往来寒热的症状，这是少阳经表里同病，并非结胸证，应当用大柴胡汤来表里双解。但结胸证中，也有水邪结聚的情况，水结胸不但体表没有明显大热，体内也没有明显大热。有类似结胸的症状，头部微微出汗，这是水邪停留在胸部，被热气向上熏蒸导致的。所以说水邪结聚在胸胁。这种情况也用大陷胸汤主治，以同时攻逐水饮与热邪。
【集注】方有执说：这里的“水”就是水饮，因为胸胁部不坚硬，所以叫做水结。胸胁部位也属于里，因为热邪结聚的位置不高，所以说热结在里。
程知说：这是说热结在里同时兼有少阳病症的，就不适合用陷胸汤；水结在胸的，即使没有明显大热，仍然适合用大陷胸汤。
程应旄说：大柴胡汤与大陷胸汤，都能破除结聚。大柴胡汤破除结聚，使表分没有留存的邪气；大陷胸汤破除结聚，使里分没有留存的邪气。
林澜说：这是说水结胸与热结在里的情况不同。伤寒十多天，正是邪气深入脏腑的时候，然而热结在里，同时还有半表半里的邪气，出现往来寒热症状的，必须用大柴胡汤表里双解。如果只是胸胁部结满，一开始就没有明显大热，邪气收敛入内的，这也不能算是大柴胡汤证，必定是水结在胸胁。怎么知道呢？水结胸的患者，会出现头部出汗，如今只是头部微微出汗，显然就是水结胸。所以用大陷胸汤治疗。
患结胸症，颈部也会拘强，如同柔痉的症状，用攻下之法就可使病情缓解，适宜用大陷胸丸。
【注释】结胸证，如果从胃脘部到小腹部，坚硬胀满疼痛且手不可靠近，表明热邪在下部较为严重，治疗下部宜采用急攻之法，所以用大陷胸汤。如果结胸证是从胸部以上，满闷坚硬，颈部拘强，如同柔痉的症状，表明热邪在上部较为严重，治疗上部宜采用缓攻之法，所以用大陷胸丸直接攻逐胸肺之邪。煮药时加倍用蜜，使峻猛之药缓慢发挥作用，通过攻下使病情缓解。因为病势缓急的表现不同，所以汤丸的制作和使用也有所差异。由此可知，这里所说的颈部拘强是结胸导致的颈部拘强，攻下后即可缓解，并非柔痉病的颈部拘强。
【集注】成无己说：颈部拘强，是因为邪气结聚在胸中，胸膈结满，患者只能仰头而不能低头，所以出现颈部拘强的症状。
程知说：颈部拘强如同柔痉，是因为胸中邪气紧实，颈部常呈高昂之势，有类似柔痉的症状；然而痉病是全身的筋脉拘急，身体伸展强直，这里只是颈部拘强，原本并非痉病，借柔痉来验证胸邪十分紧逼。
汪琥说：“下之则和”，是说邪气实邪去除后，胸中调和，颈部自然就会舒展。如果不提及“如柔痉”，恐怕医生会认为是太阳经的风寒之邪未解，反而怀疑应当使用发汗的药物。却不知道虽然颈部拘强，但表证已经解除，里证十分急迫，治疗方法应当是攻下。
大陷胸丸方
大黄（半斤）、葶苈子（半升，炒制）、芒硝（半升）、杏仁（半升，去掉皮和尖，炒至黑色）
以上四味药，先将大黄、葶苈子捣细过筛，再加入杏仁、芒硝，一起研磨成脂膏状，与之前的药散混合均匀。·天￠禧¨暁/税?王′ +免¨费′越-黩·取像弹丸一样大小的药丸一枚，另外将甘遂末一钱匕捣碎，加入白蜜二合、水二升，煮至剩下一升，一次温服，过一夜就会泻下。如果没有泻下，就再次服用，以泻下为有效。服药期间的禁忌按照常规用药方法。
结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。
【注释】对于结胸症，如果脉象大，这表明是胃腑实证，意味着热邪结聚已经坚实，此时才可以攻下，攻下之后病就会痊愈。如今脉象浮大，说明病邪还在表，可知热邪结聚尚未坚实，所以不可攻下。如果误行攻下，未尽的表邪就会再次乘虚进入里，一误再误，邪气更加结聚，病情愈发深重，正气越发虚弱，就会导致死亡。
【集注】张兼善说：结胸症本是可攻下的病症，但如果脉象浮大，说明心下虽然结聚，但表邪还很多，攻下会使里气更虚，外邪又重新聚集，就会导致死亡。
程知说：结胸症也有不可攻下的情况，应当审察脉象来进行治疗。结胸是邪气结聚在上焦部位，若寸脉浮，关脉沉或者沉紧，就表明病在里，可以攻下。如果脉象浮大，那么邪气还在表，攻下会使邪气更加结聚，所以会导致死亡。
结胸证悉具，烦躁者亦死。
【注释】结胸证悉具，是说胃脘部坚硬胀满而且疼痛，邪气结聚在膈的上下部位。所谓“悉具”，是指胸部以下、小腹部以上，左右两胁，无不坚硬胀满且疼痛。这种情况比一般的大结胸症更为严重，此时应当赶紧攻下，或许还有生机；如果再拖延，必然会导致邪气强盛而正气衰弱，形体与真气相互分离，出现烦躁不安，此时攻下也会死，不攻下也会死。
【集注】方有执说：结胸证全部症状都具备，本来就预示着死亡。如果再加上烦躁，即便不再攻下，也预示着死亡。
程应旄说：结胸症，胡乱攻下不行，错过攻下时机也不行。关键在于把握合适的时机，那么去除邪气就是在扶正。
魏荔彤说：这一条是承接上条脉象出现浮大而言。必须是结胸证症状都具备，脉象又兼见浮大，并且伴有烦躁，才可以推断其死亡。不然的话，烦躁也只是结胸症中的一个症状，怎么能马上说会死呢！
有人问：病症有结胸和脏结，它们的症状是怎样的呢？答：按压时有痛感，寸部脉象浮，关部脉象沉，这种情况叫做结胸。什么是脏结呢？答：症状类似结胸，但饮食如常，还时常腹泻，寸部脉象浮，关部脉象细小沉紧，这种情况叫做脏结。如果舌头上有白色滑腻的舌苔，就比较难治。
【注释】邪气结聚在三阳经，称为结胸；邪气结聚在三阴经，称为脏结。两者都是误下之后，邪气乘虚进入体内所导致的，但它们的脉象与症状表现有所不同。胃脘部坚硬胀满且按压疼痛，这是结胸症的症状。寸脉浮、关脉沉，这是结胸证的脉象。寸脉浮主胸部、主表，关脉沉主胃腑、主里，由此可知邪气是从胸部体表陷入胃腑而形成结聚。症状类似结胸，饮食如常，还时常腹泻，这是脏结证的症状。寸脉浮、关脉细小沉紧，这是脏结证的脉象。细小沉紧的脉象主脏结寒痛，可知邪气是从胸部体表陷入脏腑而形成结聚。脏结虽然也有坚硬胀满疼痛的症状，类似结胸，但结胸病属于里气壅塞，必然不能正常饮食；脏结病属于里气空虚，所以饮食如常。结胸属于实热证，所以坚硬疼痛、不大便，脉象沉实有力；脏结属于虚寒证，所以坚硬疼痛、腹泻，脉象细紧。舌头上有白色滑腻的舌苔，可知胸中没有热邪。脏结属于阴邪，出现这种舌苔属于顺症，还可以用理中汤之类的方剂温阳散寒。结胸属于阳邪，出现这种舌苔属于逆症，不能用攻下之法，所以比较难治。
【集注】成无己说：气机应当通畅，因为气机阻塞所以疼痛。邪气结聚在阳分，那么阴气就不能向下通行；邪气结聚在阴分，那么阳气就不能向上通行，所以知道这两种情况，按压时都会出现疼痛、坚硬的症状。
方有执说：这里通过设问答来阐明结胸和脏结的异同。脏结时常腹泻，是因为阴邪结聚在阴脏，寒邪较重。因为寒邪重，所以脉象细小紧，这就是两者的不同之处。大概结胸是阳邪结聚在阳经，脏结是阴邪结聚在阴经。
汪琥说：结胸症，患者原本胃中有食物，过早攻下，食物没有完全排出，外邪反而侵入，结聚在胸中，所以按压时疼痛，不能正常饮食。脏结证，患者胃中原本没有食物，攻下太过，导致脏腑虚弱，邪气侵入与寒邪结聚在阴分，所以症状类似结胸，但按压不痛，能正常饮食，时常腹泻。
魏荔彤说：人们知道这一条是为了辨别结胸，但并非只针对脏结而论，却不知道这正是说明脏结与痞证有相似之处，而与结胸确实有所不同。结胸是阳邪，痞证与脏结是阴邪。痞证还有阳气浮于上，脏结则上下都没有阳气，这都是误下、误吐导致的过错。
【按语】这一条中“舌上白胎滑者难治”这句话，前人的旧注都只单独针对脏结而言，解释得不够清晰，误导了很多人。实际上，舌上有白色滑腻的舌苔，即使结胸症的症状都具备，也是假实症；舌上有干燥发黄的舌苔，即使脏结症的症状都具备，往往隐藏着真热。脏结属于阴邪，出现白色滑腻舌苔属于顺证，还可以用温散之法；结胸属于阳邪，出现这种舌苔属于逆症，不能用攻下之法，所以比较难治。由此可知，着书立论，必须亲身经历、深入体会，有真知灼见，才能对临床有用。如果只是依照书本上的陈词滥调，牵强附会，那与按图索骥又有什么区别呢？
患者胁下原本就有痞块，连及脐旁，疼痛牵引至少腹部，甚至连及阴筋，这种情况称为脏结，属于死症。
【注释】患有脏结病的人，如果胁下一直有痞块连及脐旁，新病与旧病相合，疼痛牵引至少腹部，连及阴筋，表明邪气又侵入了厥阴经，这属于脏结的死证。
【集注】程知说：旧有的结聚邪气与新产生的结聚邪气相互交结而不能解除，痞块连及脐旁，是脾脏结聚；疼痛牵引至下腹部，是肾脏结聚；从胁部连及阴筋，是肝脏结聚；三阴经所对应的脏腑都出现了结聚，所以预示着死亡。
脏结没有阳证表现，不出现往来寒热，患者反而安静，舌头上有滑腻舌苔，这种情况不可用攻下之法。
【注释】脏结没有三阳经病症的表现。不发热，说明没有太阳经病症；不往来寒热，说明没有少阳经病症；患者反而安静，说明没有阳明经病症。舌苔滑腻色白，表明胸中有寒邪，所以只能用温法而不可用攻下之法。
【集注】方有执说：舌苔滑腻本是由于丹田有热、胸中有寒而形成。然而丹田属阴，胸中属阳。热反而在阴分，寒反而在阳分，所以不可用攻下之法。
程知说：经典中对于脏结且舌苔滑腻的情况，只说难治，并非说不可治。只说脏结无热且舌苔滑腻的不可攻下，并非说脏结有热且舌苔不滑腻的也不可攻下。想来丹田有热、胸中有寒的病症，必定有和解其热、温散其寒的方法。使体内邪气暗中消散，外部邪气逐渐解除，这大概就是良医的苦心吧！
病在阳分，应当用发汗之法来解表，却反而用冷水喷洒或浇灌，体表的热邪虽然暂时被遏止，但终究不能去除，反而更加烦躁，皮肤上起鸡皮疙瘩，想要喝水，但又不觉得口渴，这种情况应服用文蛤散；如果服药后病症没有好转，就用五苓散。如果身热、皮肤起鸡皮疙瘩的症状没有解除，想要盖被子自我保暖，此时若再用冷水喷洒或洗浴，会使热邪更被遏止而不能散发出来，应当出汗却不能出汗就会导致烦躁。假如出汗之后，出现腹中疼痛，就按照以下方法，用三两芍药。
【注释】“病在阳”，是说病发于阳经而出现身热。这种情况应当用发汗之法解表，却反而用冷水喷洒或浇灌，那么身体的热邪虽然因冷水的作用暂时被遏止，但最终还是不能去除，所以烦热的症状更加严重。冷水的寒邪在体表束缚，肌肤的热邪暂时凝聚，所以皮肤上会起鸡皮疙瘩，热邪入里不深，所以虽然想要喝水，但又不是很渴，因此用文蛤散疏散肌表之热。如果病症没有好转，就用五苓散解除体表水寒之邪；这样皮肤起鸡皮疙瘩和身热的症状就应当解除了。如果症状没有解除，而且患者怕冷，想要盖被子保暖，这表明还有表证存在，应当用桂枝汤发汗解表。假如服用桂枝汤后，汗出热退，皮肤起鸡皮疙瘩的症状也解除了，但腹中却增添疼痛，这表明表证已解而里气未调，应当用桂枝汤并加倍芍药的用量，通过调理里气来调和表气。如果口渴想要喝水但腹中不痛，那就不需要调理太阴经里气，而仍然应当调理太阳经腑气，所以还是应当用五苓散。
文蛤散方
文蛤（五两）
将这一味药研成散剂，用滚开的水调和，每次服用一钱匕，所用开水为五合。
【按语】
文蛤就是五倍子。